Indukcja porodu – czym jest i jak się do niej przygotować?

Co to jest indukcja porodu?

Indukcja porodu polega na wykorzystaniu metod sztucznego pobudzenia mechanizmów prowadzących do porodu zanim rozpocznie się on w spontaniczny, naturalny sposób. Procedura wykonywana jest we współczesnym położnictwie bardzo często, przeprowadza się ją u około 20% ciężarnych (wśród kobiet rodzących siłami natury odsetek jest znacznie wyższy i wynosi aż 30-40%). Wykorzystanie metod wywoływania porodu ma na celu zmniejszenie zagrożenia dla zdrowia dziecka i matki.

Wskazania do indukcji porodu

Podjęcie decyzji o indukcji porodu wymaga starannej analizy możliwego ryzyka i potencjalnych korzyści w indywidualnym przypadku. Należy przede wszystkim wziąć przy tym pod uwagę:

• Możliwość wystąpienia u dziecka powikłań związanych z wcześniactwem w przypadku zakończenia ciąży przed terminem,
• Ryzyko niedotlenienia i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu w razie kontynuowania (powikłanej) ciąży,
• Zagrożenie wystąpieniem groźnych komplikacji u matki w sytuacji kontynuowania ciąży.

Przyjrzyjmy się bliżej głównym wskazaniom do indukcji porodu.

Ciąża przenoszona

Jeśli planowany termin porodu w niepowikłanej ciąży upłynął jakiś czas temu, a akcja porodowa dalej się nie rozpoczyna, za bezpieczniejsze dla dziecka uznaje się sztuczne wywołanie porodu niż oczekiwanie na jego spontaniczny początek.

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce oficjalnymi zaleceniami, ciąża powinna zostać rozwiązana przed końcem 42. tygodnia. W praktyce zwykle przyjmuje się do szpitala pacjentki, które nie zaczęły jeszcze rodzić tydzień po wyznaczonym terminie i wtedy przeprowadza się indukcję porodu.

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych jest dość częstym zaburzeniem w przebiegu ciąży, stwierdzanym u około 3% kobiet. Jeśli ten problem wystąpi, w wielu sytuacjach indukcja porodu pozwala zmniejszyć ryzyko związanych z tym poważnych powikłań u dziecka. Rozwiązanie ciąży niezależnie od wieku płodu zaleca się przede wszystkim, gdy występują objawy zakażenia wewnątrzowodniowego, a przy braku symptomów infekcji – jeśli minął już 37. tydzień ciąży.

Nadciśnienie tętnicze u kobiety w ciąży

Przedłużony czas ciąży w przypadku występowania związanych z nadciśnieniem tętniczym komplikacji, takich jak stan przedrzucawkowy, często wiąże się z dodatkowym zagrożeniem dla zdrowia matki i dziecka. Indukcja porodu po 38. tygodniu ciąży jest standardowym sposobem postępowania u kobiet z nadciśnieniem tętniczym. W niektórych przypadkach, przy występowaniu powikłań, mogą istnieć wskazania do wywołania porodu na wcześniejszym etapie (lub zakończenia ciąży przez cesarskie cięcie).

Zbyt mała masa ciała płodu w stosunku do wieku ciążowego

W sytuacji, gdy masa ciała płodu ma wartość poniżej 10. centyla w stosunku do wieku ciążowego, mówimy o hipotrofii płodu. Przyczyną takiego stanu mogą być uwarunkowania genetyczne i w takiej sytuacji nie ma wskazań do indukcji porodu. Czasami jednak hipotrofia wywołana jest przez zaburzenia prowadzące do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. W takich sytuacjach rozważane jest wcześniejsze zakończenie ciąży przez indukcję porodu.

Zalecany czas rozwiązania ciąży zależy od oceny indywidualnego przypadku przez lekarzy. Jeśli nie występują objawy zagrożenia życia dziecka, zwykle rekomendowane jest wywołanie porodu po 37. tygodniu ciąży. Zmniejsza to prawdopodobieństwo wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, a jednocześnie nie wiąże się z ryzykiem rozwoju zaburzeń charakterystycznych dla wcześniactwa. Jeśli występują powikłania, poród może być indukowany na dużo wcześniejszym etapie ciąży.

Podejrzenie dużej masy ciała płodu

Jeśli szacowana na podstawie badania USG masa ciała dziecka dla odpowiedniego wieku klasyfikowana jest powyżej 90. centyla, poród wiąże się ze znacznie większym ryzykiem wystąpienia urazów zarówno u matki, jak i u noworodka. W takim przypadku rozważana jest indukcja porodu po 39. tygodniu ciąży. Nie stanowi jednak rutynowego sposobu postępowania z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, istnieje dość wysokie ryzyko błędu przy ocenie rozmiaru płodu w badaniu USG. Po drugie, jeśli szacowana masa ciała jest bardzo duża (około4500 g), za bezpieczniejsze uznaje się zastosowanie cesarskiego cięcia.

Ciąża bliźniacza

Ciąża mnoga jest jednym ze wskazań do porodu drogą cesarskiego cięcia, przede wszystkim w przypadku ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej oraz przy rozwoju więcej niż 2 płodów. W innych typach ciąży mnogiej często możliwy jest bezpieczny poród siłami natury. W takiej sytuacji rozwiązanie ciąży często poprzedza indukcja porodu przeprowadzana między 36. a 38. tygodniem.

Ciąża u kobiety z cukrzycą

Indukcja porodu u kobiety z cukrzycą na zaawansowanym etapie ciąży może m.in. zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z dużą masą urodzeniową płodu (ten problem występuje częściej w przypadku utrzymującej się hiperglikemii u ciężarnej). Cukrzyca stanowi także czynnik ryzyka rozwoju nadciśnienia tętnicznego i stanu przedrzucawkowego u matki. Ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, indukcję porodu rozważa się po 38. tygodniu ciąży.

Natomiast w przypadku, gdy u ciężarnej z cukrzycą szacowana masa płodu przekracza 4000 g, za preferowaną metodę porodu uznaje się cesarskie cięcie.

Ciąża powikłana cholestazą

Cholestaza ciężarnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań u płodu i w związku z tym bardzo często stanowi wskazanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży. Zalecany termin porodu indukowanego zazwyczaj uzależnia się w takim przypadku od aktualnego stężenia kwasów żółciowych. Najwcześniej (bez dodatkowych wskazań) można przeprowadzić go po 34. tygodniu ciąży, jednak typowo procedura odbywa się później, między 36. a 37. tygodniem. W przypadku relatywnie niskiego stężenia kwasów żółciowych indukcję porodu odkłada się do czasu ukończenia 38. tygodnia ciąży.

Zaawansowany wiek kobiety ciężarnej

W przypadku ciąży u kobiet w wieku 40 lat lub więcej istnieje większe ryzyko wystąpienia powikłań ciążowych, zarówno dotyczących płodu (przede wszystkim niewyjaśnionego zgonu wewnątrzmacicznego), jak i wpływających na zdrowie matki. Z tego względu indukcja porodu może być wskazana, jeśli nie rozpocznie się on samoistnie po 39. tygodniu ciąży.

Przeciwwskazania do indukcji porodu

Podstawowym przeciwwskazaniem do indukcji porodu jest ocena, że w danym przypadku i w określonym czasie ryzyko wynikające z przedwczesnego porodu przewyższa ryzyko związane z kontynuowaniem ciąży. Muszą być przy tym rozważone zarówno kwestie wpływu na zdrowie matki, jak i dziecka.

Ważnym przeciwwskazaniem jest potrzeba wykonania cesarskiego cięcia u kobiety ciężarnej. Indukcji porodu typowo nie przeprowadza się przede wszystkim w następujących sytuacjach:

• Gdy rozpoznano obecność łożyska lub naczyń przodujących,
• U kobiet, które w przeszłości przeszły operacje na trzonie macicy (w tym klasyczne cięcie cesarskie),
• U ciężarnych, które przebyły śródporodowe pęknięcie macicy,
• U kobiet z inwazyjnym rakiem szyjki macicy,
• U kobiet z opryszczką narządów płciowych,
• W sytuacji, gdy płód ma nieprawidłowe położenie,
• Gdy występują inne przeciwwskazania do porodu siłami natury.

Jak się przygotować do indukcji porodu?

Planowaną procedurę wcześniejszego rozwiązania ciąży zawsze poprzedza kwalifikacja. Przygotowanie do indukcji porodu obejmuje przede wszystkim rozmowę z lekarzem prowadzącym wyjaśniającą wskazania do jej przeprowadzenia, zrozumienie zalet i wad takiego rozwiązania oraz wyrażenie świadomej pisemnej zgody.

Poza tym przygotowanie do porodu indukowanego przed przyjęciem do szpitala nie musi odbiegać od zastosowanego przed klasycznym porodem. Na pewno przyda się zapakowanie przemyślanej wyprawki. Warto też spożyć w domu niewielki posiłek i dodatkowo zabrać jedzenie (wybrane lekkostrawne przekąski) i napoje (wodę, sok).

Warto pamiętać, że cały proces indukcji porodu często wiąże się z wieloma godzinami (nerwowego) oczekiwania. Dobrym rozwiązaniem może być wzięcie ze sobą do szpitala książki czy filmów na telefonie i słuchawek – rozrywki, która pozwoli się zrelaksować w czasie zanim akcja porodowa się rozpocznie.

Jak wygląda indukcja porodu?

Indukcja porodu wywoływana jest po przyjęciu do szpitala na oddział położniczy. Przed rozpoczęciem procesu lekarz dokonuje oceny szyjki macicy, m.in. pod kątem jej rozwarcia i ustawienia. Wykorzystane w czasie indukcji metody, przebieg procesu i czas jego trwania w dużej mierze zależą od określanej w tym badaniu tzw. dojrzałości szyjki macicy, czyli stopnia jej naturalnego przygotowania do porodu.

Wywoływanie porodu zwykle rozpoczyna się od tzw. preindukcji, czyli zabiegu mającego na celu właśnie uzyskanie wystarczającej dojrzałości szyjki macicy. Wykorzystuje się do tego typowo jedną z dwóch rodzajów metod:

• Metodę mechaniczną, najczęściej przy użyciu cewnika Foleya, czyli niewielkiego balonika umieszczanego w szyjce macicy, a następnie wypełnianego solą fizjologiczną; ciśnienie wywołane przez balonik pomaga z czasem zwiększyć rozwarcie szyjki,
• Metodę farmakologiczną – z zastosowaniem prostaglandyn, czyli substancji, których działanie stymuluje proces dojrzewania szyjki macicy; mogą być podawane w postaci żelu lub tzw.insertu – wprowadzanej dopochwowo pałęczki zawierającej lek

Preindukcja porodu uznaje się za zakończoną, kiedy w badaniu szyjka macicy zostanie oceniona jako przygotowana do akcji porodowej. Czas trwania tego etapu jest bardzo zmienny w poszczególnych przypadkach. Dla przykładu, do uzyskania dojrzałości szyjki macicy może wystarczy

jednorazowe zastosowanie żelu z prostaglandynami, jednak czasami trzeba powtórzyć aplikację 3-krotnie w odstępach 6-12 godzin, by uzyskać efekt.

Zastosowanie powyższych sposobów preindukcji często prowadzi do wywołania akcji porodowej (skurczów). Jeśli tak się nie dzieje, po 24 godzinach od ich wdrożenia typowo włączane są metody indukcji porodu. Standardowo polega ona na podawaniu oksytocyny, czyli hormonu stymulującego czynność skurczową macicy. Stosuje się ją w postaci wlewu dożylnego.

Czasami wykorzystuje się dodatkowo również amniotomię – metodę polegającą na przebiciu pęcherza płodowego specjalnym narzędziem wprowadzanym przez pochwę do szyjki macicy. Zabieg jest bezbolesny.

Indukcja porodu – co jeszcze warto wiedzieć?

Trzeba mieć na uwadze, że indukcja porodu to procedura, która nie zawsze prowadzi do rozpoczęcia akcji porodowej. W przypadku braku powodzenia po zastosowaniu określonych metod, wskazane może być powtórzenie procesu (czasami w odłożonym na później terminie) lub wykonanie cesarskiego cięcia.

Źródła:

1. Bomba-Opoń D., Drews K., Huras H. i wsp. (2020) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące indukcji porodu. Aktualizacja 2021, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 5(4): 86-99, dostęp: https://www.ptgin.pl/artykul/rekomendacje-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-dotyczace-indukcji-porodu.
2. Bomba-Opoń D., Drews K., Huras H. i wsp. (2021) Indukcja porodu – algorytmy kliniczne. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, 6(2): 79-85, dostęp: https://www.ptgin.pl/artykul/indukcja-porodu-algorytmy-kliniczne-wytyczne-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow.
3. National Health Services (2023) Inducing labour, dostęp: https://www.nhs.uk/pregnancy/labour-and-birth/signs-of-labour/inducing-labour/.