Anemia w ciąży – jak rozpoznać i leczyć?

Czym jest anemia i dlaczego często pojawia się u kobiet w ciąży?

Anemia, inaczej nazywana niedokrwistością, polega na występowaniu nieprawidłowości w składzie krwi, a konkretnie zbyt niskiego stężenia hemoglobiny,- białka znajdującego się w erytrocytach, niezbędnego do transportu tlenu z płuc do wszystkich komórek organizmu. Obniżonemu poziomowi hemoglobiny może towarzyszyć zmniejszona liczba krwinek czerwonych i zmniejszona wartość hematokrytu.

Najczęstszą przyczyną anemii jest niedobór żelaza - składnika mineralnego wykorzystywanego do tworzenia cząsteczek hemoglobiny. W sytuacji braku dostatecznej ilości tej substancji w organizmie powstają krwinki czerwone o zmniejszonej objętości i zredukowanej zawartości hemoglobiny, a także mogą one być obecne w organizmie w mniejszej liczbie.

Za wystąpienie niedokrwistości u kobiet ciężarnych znacznie rzadziej niż niedobór żelaza odpowiada niedobór innych składników pokarmowych – kwasu foliowego (folianów) i witaminy B12.

Ciąża jest stanem, który silnie predysponuje do wystąpienia anemii. Jako istotne przyczyny zwiększonego ryzyka pojawienia się niedokrwistości w tym czasie można wskazać przede wszystkim:

• Zwiększenie objętości krwi – ilość krwi krążącej po organizmie w czasie ciąży wzrasta o 40-60 %, w ciążach mnogich nawet o 70-100 %, a u większości kobiet nie dochodzi jednocześnie do odpowiadającego temu podwyższenia ilości hemoglobiny, przez co jej stężenie się zmniejsza.
• Bardzo duże zwiększenie się zapotrzebowania na żelazo, związane m.in. z użyciem tego składnika na potrzeby rozwijającego się płodu.

Ostatni trymestr ciąży to czas, gdy zapotrzebowanie na żelazo jest zdecydowanie najwyższe. Jednocześnie u wielu kobiet w kolejnych miesiącach po poczęciu stopniowo wykorzystywane są zgromadzone przed ciążą zapasy żelaza i często wyczerpują się jeszcze przed rozwiązaniem. W związku z tym ryzyko wystąpienia anemii rośnie wraz ze stopniem zaawansowania ciąży i jest najwyższe w 3. trymestrze.

Czynniki ryzyka wystąpienia anemii w ciąży

U części kobiet ciężarnych występują dodatkowe czynniki, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju niedokrwistości. Należą do nich:

• Dieta o zbyt niskiej podaży żelaza w stosunku do zapotrzebowania,
• Obfite krwawienia miesiączkowe przed zajściem w ciążę (często powodują one, że zmagazynowane w organizmie przed poczęciem dziecka ilości żelaza są na niskim poziomie),
• Obecność choroby, w przebiegu której zaburzone jest wchłanianie składników pokarmowych, np. celiakii lub nieswoistych chorób zapalnych jelit,
• Wiek poniżej 20. roku życia,
• Ciąże następujące po sobie w niedługim czasie (ponowne zajście w ciążę w ciągu roku od urodzenia dziecka),
• Ciąża mnoga,
• Uwarunkowania genetyczne.

Objawy anemii w ciąży

U osoby z anemią mniej tlenu (czyli substancji niezbędnej do produkcji energii w komórkach) może być transportowane do różnych tkanek organizmu, co wiąże się z nieoptymalnym przebiegiem wielu procesów fizjologicznych (do których energia jest niezbędna) i ogólnym osłabieniem.

Objawy anemii są mało specyficzne, ale mogą w znaczący sposób utrudniać codzienne funkcjonowanie. Do symptomów pojawiających się u kobiet z anemią należą:

• Nasilone uczucie zmęczenia,
• Odczuwanie duszności, szczególnie przy wysiłku fizycznym,
• Zawroty głowy,
• Bóle głowy,
• Zimne dłonie i stopy,
• Pieczenie języka i wygładzenie jego powierzchni,
• Pojawianie się pęknięć w kącikach ust,
• Bladość skóry, błon śluzowych i paznokci,
• Suchość skóry,
• Nasilone wypadanie włosów i ich łamliwość,
• Przyspieszony oddech,
• Podwyższone tętno,
• Kołatanie serca,
• Trudności z koncentracją,
• Drażliwość.

Diagnostyka anemii w ciąży

Diagnostyka anemii opiera się przede wszystkim na wykonaniu morfologii krwi. Zgodnie z ogólnymi zaleceniami to podstawowe badanie powinno być wykonywane 5-krotnie w czasie ciąży - podczas pierwszej wizyty położniczej, a także:

• Między 15. i 20. tygodniem ciąży,
• Między 27. i 32. tygodniem ciąży,
• Między 33. i 37. tygodniem ciąży,
• Między 38. i 39. tygodniem ciąży.

Anemię u kobiet ciężarnych rozpoznaje się, gdy w morfologii krwi wartość określająca stężenie hemoglobiny (Hgb) jest niższa niż 11 g/dl. W czasie połogu niedokrwistość stwierdza się, gdy ten parametr ma poziom poniżej 10 g/dl. Dla porównania, u pozostałych kobiet, niebędących w ciąży ani po porodzie wartość, przy której rozpoznaje się anemię jest wyższa i wynosi 12 mg/dl.

W czasie pierwszej wizyty położniczej zleca się również rutynowo badanie ferrytyny, pozwalające określić stan zapasów żelaza w organizmie.

Dodatkowe testy laboratoryjne przeprowadzane w diagnostyce niedokrwistości mają na celu przede wszystkim określenie przyczyny jej wystąpienia. Lekarz może skierować na wykonanie badań, takich jak:

• Stopień wysycenia transferryny żelazem (TSAT),
• Stężenie witaminy B12 w surowicy,
• Stężenie kwasu foliowego w surowicy.

Czym grozi anemia w ciąży?

Wielokrotne wykonywanie badań w kierunku anemii w czasie ciąży ma duże znaczenie, ponieważ pozwala wykryć nieprawidłowości na wczesnym, łagodnym etapie, kiedy nie powodują jeszcze poważnych skutków dla matki i dziecka – i od razu wdrożyć leczenie, by zapobiec ich wystąpieniu.

Konsekwencje anemii w ciąży

Dla ciężarnej

• zwiększona podatność na zakażenia
• częstsze zaburzenia kurczliwości macicy w czasie porodu
• zwiększone ryzyko krwotoku poprodowego
• upośledzenie gojenia się ran poprodowych

Dla dziecka zwiększone ryzyko

• wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania
• porodu przedwczesnego
• małęj masy urodzeniowej
• niedokrwistości z powodu małej rezerwy żelaza w organizmie
• opóźnienia rozwoju psychoruchowego
• zakażeń

Anemia w ciąży – kiedy trzeba zgłosić się do szpitala?

Anemia wynikająca z niedoboru żelaza, niespowodowana znaczącą utratą krwi, związana jest z potrzebą pozostawania pod kontrolą lekarza i okresowego powtarzania badań laboratoryjnych, ale bardzo rzadko prowadzi do stanu, który wymaga hospitalizacji. W sporadycznych przypadkach zdarza się, że lekarz kieruje ciężarną do szpitala w celu podjęcia leczenia krwiopochodnego. Dzieje się tak przede wszystkim w przypadku uzyskania skrajne niskich wartości hemoglobiny w morfologii krwi (zwykle poniżej 7 mg/dl).

Leczenie anemii w ciąży

Podstawowym sposobem leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza w ciąży jest farmakoterapia z użyciem doustnych preparatów zawierających ten składnik. Istotną pomocą w poprawie wyników jest zastosowanie diety o wysokiej podaży żelaza.

Farmakoterapia u kobiety z anemią w ciąży

Kobietom w ciąży, u których zostaje rozpoznana anemia, rekomenduje się przyjmowanie preparatów żelaza w ilości 60-200 mg na dobę (konkretna dawka powinna być określona przez lekarza).

Po około 2 tygodniach od rozpoczęcia suplementacji przeprowadzane są ponowne badania krwi, by ocenić jej efekty. Ogólna zasada mówi, że wdrożone leczenie uznaje się za skuteczne, jeśli stężenie hemoglobiny u osoby z niedokrwistością zwiększyło się w tym czasie o około 2 mg/dl.

Jeśli terapia przynosi dobre efekty, zwykle zaleca się, by kontynuować leczenie przez dodatkowe 3 miesiące od czasu uzyskania prawidłowych wyników oznaczenia stężenia hemoglobiny.

W przypadku braku zadowalającej poprawy, często rekomenduje się zmianę preparatów na typ o wyższej biodostępności. Czasami wskazana jest także weryfikacja rozpoznania przyczyny pojawienia się niedokrwistości (czy jest nią na pewno niedobór żelaza).

Jeśli w ciągu 1-3 miesięcy (przy potwierdzeniu anemii wynikającej z niedoboru żelaza) nie udaje się dostatecznie poprawić wyników badań, zaleca się podanie żelaza w formie dożylnej (lub – stosowanej znacznie rzadziej - postaci domięśniowej). Wskazaniem ku temu jest także brak tolerancji preparatów żelaza przyjmowanych doustnie lub rozpoznanie nasilonej niedokrwistości (stężenie hemoglobiny na poziomie 7-9 mg/dl) u kobiety w 2. i 3. trymestrze ciąży oraz w okresie poporodowym.

Alternatywny sposób leczenia, zarezerwowany dla osób z niedokrwistością zagrażającą życiu, stanowi przetoczenie krwi. Najczęściej decyzja o podjęciu terapii w tej formie jest podyktowana znaczącą utrata krwi w połączeniu ze stężeniem hemoglobiny na poziomie poniżej 7 mg/dl.

Warto pamiętać, że przyjmowanie preparatów żelaza w nadmiarze lub przy braku stwierdzonego niedoboru może wiązać się z negatywnymi efektami w postaci m.in. zwiększonego ryzyka rozwoju insulinooporności i cukrzycy ciążowej, a także stanu przedrzucawkowego, który jest jednym z groźnych powikłań ciąży. Dlatego istotne znaczenie ma monitorowanie stężenia hemoglobiny po wprowadzeniu suplementacji żelaza i przyjmowanie preparatów tylko w sytuacji, gdy faktycznie istnieją ku temu wskazania medyczne.

Anemia w ciąży – co jeść?

Zalecenia związane z dietą dla kobiet w ciąży z anemią można podsumować w postaci kilku najważniejszych zasad:

1. Uwzględniaj codziennie w swojej diecie produkty bogate w żelazo, szczególnie dobrze przyswajalne żelazo hemowe, którego najlepszymi źródłami są mięso i ryby. Czerwone mięso zawiera go w najwięcej, jednak nie zaleca się go spożywać w ilości powyżej 400-500 g tygodniowo. Na co dzień wybieraj przede wszystkim chude mięso (np. drób) i ryby (spożywaj je co najmniej 1-2 razy w tygodniu). Unikaj natomiast przetworów mięsnych, takich jak pasztety, parówki czy kiełbasy.
2. Spożywaj często produkty zbożowe z pełnego ziarna, nasiona roślin strączkowych, jaja, zielone warzywa liściaste, orzechy, nasiona i pestki. Są one źródłem żelaza niehemowego, które choć słabiej przyswajalne, również może przyczynić się w dużym stopniu do pokrycia zapotrzebowania na ten składnik. Ponadto stanowią dobre źródło folianów.
3. Uwzględniaj w każdym posiłku produkty zawierające witaminę C, w szczególności owoce i warzywa. Ta substancja pomaga zwiększyć przyswajanie żelaza z produktów, które jednocześnie spożywasz. Bardzo dobrymi źródłami witaminy C są m.in.: czerwona papryka, warzywa kapustne, natka pietruszki, pomidory, owoce jagodowe (np. truskawki, porzeczki, jagody, maliny), pomarańcze, kiwi.
4. Unikaj picia kawy i herbaty bezpośrednio przed, w czasie i po posiłku. Zawarte w tych napojach substancje zmniejszają przyswajalność żelaza z produktów spożywczych. Zaleca się, by przerwa wynosiła co najmniej godzinę.

Jeśli dodatkowo suplementujesz wapń to pamiętaj, by nie przyjmować tabletki jednocześnie z posiłkiem bogatym w żelazo ani jego preparatami (w tym przypadku również ograniczana jest przyswajalność tej substancji ). Także mleko i nabiał – produkty bogate hamują wchłąnianie żelaza i nie powinny być spożywane równoczasowo z lekiem.

Zapobieganie wystąpieniu anemii w czasie ciąży

Profilaktyka wystąpienia anemii w ciąży lub jej nawrotu po leczeniu opiera się przede wszystkim o zastosowanie opisanej powyżej diety bogatej w żelazo, a także w witaminę B12 i foliany (kwas foliowy). Suplementacja u osób bez stwierdzonego niedoboru jest wskazana tylko w szczególnych przypadkach.

Źródła:

1. Sieroszewski P., Bomba-Opoń D., Cnota W. i wsp. (2022) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące diagnostyki i leczenia niedoboru żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 7(4): 208-216, dostęp: https://www.ptgin.pl/artykul/rekomendacje-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-dotyczace-diagnostyki-leczenia.
2. World Health Organization (2023) Anaemia, dostęp: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/anaemia.
3. National Health Service (2020) Iron deficiency anaemia in pregnancy. Patient information, dostęp: https://www.uhcw.nhs.uk/download/clientfiles/files/Patient%20Information%20Leaflets/Women%20and%20Children_s/Maternity/Iron%20deficiency%20anaemia%20in%20pregnancy%20FINAL.pdf.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (2021) ACOG Practice Bulletin. Anemia in Pregnancy, Obstetrics & Gynecology 138(2): e55-e64, dostęp: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2021/08/anemia-in-pregnancy.
5. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (2020) Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa, dostęp: https://ncez.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2021/03/normy_zywienia_2020web.pdf.
6. Brannon P. M., Taylor C. L. (2017) Iron Supplementation during Pregnancy and Infancy: Uncertainties and Implications for Research and Policy, Nutrients, 9(12): 1327, dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5748777/.
7. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej Niedokrwistość, dostęp: https://ncez.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2021/03/zalecenia_dietetycy_niedokrwistosc.pdf.
8. H. Szajewska i A,Horvath „Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży” Medycyna Praktyczna 2017