W czasie ciąży może dojść do rozwoju chorób wątroby typowych dla tego okresu. Objawy charakterystyczne dla problemów z funkcjonowaniem narządu, czyli m.in. żółtaczka, świąd skóry oraz ból w prawym podżebrzu, powinny zawsze być niezwłocznie skonsultowane z lekarzem. Czasami u kobiety ciężarnej mamy do czynienia z niegroźnymi zaburzeniami funkcji wątroby, które nie wymagają leczenia i ustępują samoistnie po porodzie. Zdarza się jednak, że problemy z wątrobą są poważne, a wczesna interwencja medyczna stanowi konieczność dla zachowania zdrowia mamy i jej dziecka.
Co znajdziesz w tym artykule:
Ciąża a choroby wątroby
Wątroba w czasie ciąży podlega różnorodnym fizjologicznym i anatomicznym zmianom, które mogą predysponować do rozwoju charakterystycznych schorzeń. Ten okres wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia chorób wątroby. Rozpoznaje się je z częstością około 1 na 1000 ciąż. Stanowią ważny problem, ponieważ mogą mieć istotny wpływ na przebieg ciąży i zalecany sposób postępowania (np. potrzebę znacznie ostrożniejszego monitorowania stanu zdrowia, a czasami także wcześniejszego wywołania porodu).
Choroby wątroby u kobiet ciężarnych często kategoryzuje się według przynależności do jednej z dwóch grup:
- Choroby specyficzne dla okresu ciąży – objawy pojawiają się po poczęciu dziecka, schorzenie występuje typowo u kobiet ciężarnych,
- Choroby wątroby dotyczące ogólnej populacji, a w tym przypadku współistniejące z ciążą – schorzenia, które mogły toczyć się w organizmie jeszcze przed zajściem w ciążę, a ich pojawienie się nie jest charakterystyczne dla tego okresu.
Jakie choroby wątroby typowo rozwijają się w czasie ciąży?
Przyjrzyjmy się bliżej głównym cechom schorzeń wątroby, które są charakterystyczne dla okresu ciąży.
Węwnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych to jedna z najczęstszych chorób wątroby u kobiet oczekujących dziecka. Typowo rozpoznawana jest w 3. trymestrze ciąży. Związane z nią zaburzenia wynikają przede wszystkim z występowania problemów z przemieszczaniem się żółci z obrębie komórek wątroby. Za główne przyczyny uznaje się czynniki genetyczne w połączeniu z hormonalnymi.
O chorobie mogą świadczyć przede wszystkim:
- Świąd skóry – główny, pierwszy objaw wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych,
- zmęczenie
- ból w prawym podżebrzu
- podwyższony poziom bilirubiny
- Podwyższone stężenie kwasów żółciowych we krwi,
- Podwyższony poziom enzymów wątrobowych.
- Zaburzenia krzepnięcia
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych jest diagnozą z wykluczenia, czyli stawianą w przypadku, gdy odrzucone zostaną inne możliwe przyczyny objawów charakterystycznych dla tej choroby. Postępowanie zwykle obejmuje leczenie farmakologiczne. W nasilonych przypadkach wskazane jest wcześniejsze wywołanie porodu. Ta choroba wątroby ustępuje samoistnie w okresie 4-6 tygodni po rozwiązaniu ciąży.
Kobieta, która przebyła wewnątrzwątrobową cholestazę ciężarnych powinna mieć na uwadze, że przy kolejnych ciążach schorzenie zwykle nawraca i występuje w bardziej nasilonej postaci.
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby jest jednym z rzadkich, lecz groźnych powikłań, które mogą rozwinąć się w 3. trymestrze (typowo między 30. i 38. tygodniem ciąży) lub w ciągu tygodnia po porodzie. Za przyczynę jego rozwoju uznaje się mutację genu, który warunkuje produkcję enzymu potrzebnego do metabolizmu kwasów tłuszczowych i triglicerydów w wątrobie. Nieprawidłowości w wytwarzaniu enzymu powodują, że te substancje odkładają się w wątrobie, powodując stłuszczenie jej komórek i zaburzenia funkcji narządu.
Choroba, ze względu na duże zagrożenie życia matki (związane przede wszystkim z ryzykiem rozwoju niewydolności wielonarządowej), stanowi wskazanie do szybkiego podjęcia indukcji porodu naturalnego lub cesarskiego cięcia.
Niepowściągliwe (uporczywe) wymioty ciężarnych
Ta choroba najczęściej rozwija się w 1. trymestrze ciąży (między 4. a 10. tygodniem) i polega na występowaniu bardzo silnych nudności i wymiotów, którym towarzyszy utrata masy ciała (na poziomie powyżej 5% masy ciała sprzed ciąży) oraz ketonuria, czyli obecność ketonów w moczu. Razem z tymi zaburzeniami może dochodzić do podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych, co w tym przypadku nie wskazuje na uszkodzenia komórek narządu.
Przyczyna występowania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych nie została dokładnie wyjaśniona, jednak naukowcy dopatrują się jej we wpływie zmian hormonalnych oraz zaburzonej motoryce przewodu pokarmowego. Dolegliwości częściej pojawiają się u kobiet najmłodszych (poniżej 20. roku życia), pierworódek oraz kobiet z otyłością i/lub cukrzycą.
Ciężkie powikłania choroby są rzadkie. Zaburzenia w obrębie wątroby mają charakter samoograniczający się, zwykle nie dochodzi do poważnych uszkodzeń tego organu. Istnieje natomiast istotne ryzyko wystąpienia niedoborów składników pokarmowych ważnych dla rozwoju dziecka. Duża część kobiet z niepowściągliwymi wymiotami wymaga hospitalizacji, m.in. z uwagi na zaburzenia elektrolitowe wywołane wymiotami.
Zespół HELLP
Zespół HELLP uznaje się za jeden z rzadko rozwijających się, groźnych rodzajów stanu przedrzucawkowego. Polega na jednoczesnym występowaniu u kobiety ciężarnej grupy zaburzeń obejmujących:
- Hemolizę, czyli rozpad czerwonych krwinek, ważnych w kontekście transportu tlenu w organizmie,
- Podwyższony poziom enzymów wątrobowych we krwi,
- Niskie stężenie płytek krwi, które odpowiadają za krzepnięcie.
Objawy pojawiają się w drugiej połowie ciąży, najczęściej między 28. i 40. tygodniem. U kobiet z zespołem HELLP często rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze. Mogą występować dolegliwości w postaci bólu w prawym podżebrzu, zaburzeń widzenia i nasilonego zmęczenia. Często obserwowane jest także zatrzymywanie się wody w organizmie (oraz związane z tym obrzęki i bardzo szybkie przyrosty masy ciała).
Rozwój zespołu HELLP wiąże się z koniecznością wczesnej indukcji porodu lub przeprowadzenia cesarskiego cięcia. Jest to podstawowa metoda zapobiegania zagrażającym zdrowiu matki i dziecka powikłaniom.
Inne choroby wątroby u kobiet w ciąży
Wśród najczęstszych chorób wątroby, które są niezależne od ciąży, ale mogą występować w czasie jej trwania, wymienia się przede wszystkim wirusowe zapalenie wątroby typu A, B oraz C. W przypadku, gdy stopień ich nasilenia jest lekki lub umiarkowanie ciężki, zwykle nie wpływają w istotny sposób na przebieg ciąży. Istnieje jednak ryzyko przeniesienia wywołującego je wirusa na dziecko.
Inne problemy z wątrobą, z którymi można mieć do czynienia u kobiety ciężarnej to m.in.: kamica żółciowa, autoimmunologiczne zapalenie wątroby czy marskość wątroby.
Typowo ciąża nie ma dużego wpływu na rokowania w przypadku tych chorób przewlekłych wątroby, które nie są nią wywołane. Zwykle wymagane jest jednak zachowanie większej ostrożności, częstsze monitorowanie parametrów związanych z pracą narządu i rozwojem płodu, a czasami także modyfikacja przyjmowanych leków.
Na etapie planowania ciąży przez kobietę z przewlekłą chorobą wątroby, bardzo dobrym pomysłem jest odbycie konsultacji lekarskiej, która pomoże ocenić, czy poczęcie dziecka w danym przypadku wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka pogorszenia się stanu klinicznego lub wystąpienia problemów zdrowotnych u płodu.
Objawy choroby wątroby w czasie ciąży
Oznaki problemów z wątrobą u kobiety ciężarnej różnią się w zależności od konkretnej choroby, jednak można wskazać ogólne objawy, które wynikają z zaburzeń w funkcjonowaniu tego narządu. Należą do nich:
- Nudności i/lub wymioty,
- Ból, kłucie w prawym podżebrzu,
- Żółtaczka – zażółcenie powłok skórnych i oczu,
- Świąd skóry,
- Brak apetytu,
- Jasny, odbarwiony stolec,
- Uczucie silnego, ciągłego zmęczenia,
- Obrzęki.
Diagnostyka chorób wątroby w ciąży
Ważnymi elementami diagnostyki chorób wątroby są wywiad medyczny i badanie przedmiotowe. Wykonuje się również badania krwi, m.in. pod kątem stężenia enzymów wątrobowych i bilirubiny oraz wskaźników krzepnięcia krwi. Często oznacza się również inne parametry związane typowo z określonymi schorzeniami wątroby (np. poziom kwasów żółciowych, istotnych w rozpoznawaniu i monitorowaniu wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych).
Badania wykorzystywane w diagnostyce chorób wątroby mogą obejmować także:
- Testy obrazowe, takie jak USG,
- Biopsję, czyli pobranie wycinka tkanki do badania – wykonywaną znacznie rzadziej.
Wybór konkretnych, potrzebnych badań zależy podejrzewanych chorób wątroby.
Leczenie chorób wątroby w czasie ciąży
Leczenie chorób wątroby jest złożonym tematem i zależy oczywiście od konkretnej jednostki chorobowej rozpoznanej u kobiety ciężarnej oraz jej stanu klinicznego. Może obejmować farmakoterapię, a także podawanie płynów i elektrolitów dożylnie. W bardzo rzadkich sytuacjach konieczne jest zakwalifikowanie do przeszczepienia narządu. W przypadku wielu chorób wątroby, których wystąpienie jest powiązane z ciążą, wcześniejsze wywołanie porodu stanowi najskuteczniejszą metodę leczenia.
Źródła:
- Cichoż-Lach H. (2010) Patogeneza chorób wątroby związanych z ciążą, Ginekologia Polska, 81(8): 613-617, dostęp: https://ppm.umlub.pl/info/article/UML15036ab0626644198505fb5d31536351/.
- Leszczyńska-Gorzelak B., Oleszczuk J., Marciniak B. i wsp. (2012) Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w wewnątrzwątrobowej cholestazie ciężarnych, Ginekologia Polska, 83: 713-717, dostęp: https://ppm.edu.pl/info/article/UML3cca47d78ca94ef09651e970e3bacd7c/.
- Tran T., Ahn J., Reau N. i wsp. (2016) ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy, American Journal of Gastroenterology, 111(2): 176-194, dostęp: https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2016/02000/acg_clinical_guideline__liver_disease_and.15.aspx.
- Sharma A. V., Savio J. (2023) Liver Disease in Pregnancy, National Library of Medicine, StatPearls, dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482201/.
- Williamson C., Nana M., Poon L. i wsp. (2023) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy, Journal of Hepatology, 79(3): 768-828, dostęp: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168827823001812.
- Hadi Y., Kupec J. (2023) Fatty Liver in Pregnancy, National Library of Medicine, StatPearls, dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545315/.